Enfermedades de la piel

  • La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, que no tiene cura definitiva pero sí tratamientos en muchos casos eficaces que la controlan. Es una enfermedad que evoluciona por brotes, puede desaparecer durante una temporada (meses o incluso años) y volver a aparecer en los mismos sitios del cuerpo o en otros. No es contagiosa y es hereditaria, ya que existe una predisposición genética para padecerla (uno de cada tres pacientes con psoriasis tiene algún familiar afectado).Las lesiones más comunes y características de la psoriasis son las llamadas placas. Lesiones redondeadas, de 3 a 5 centímetros de diámetro, que se elevan sobre la piel de alrededor, con un borde nítido, eritematosas o, lo que es lo mismo rojas, con más o menos escamas blanquecinas en superficie que se desprenden con facilidad. Aunque esto es lo más habitual, las lesiones pueden tener un tamaño muy variado desde puntiformes (llamadas foliculares), o como gotas que salpican el cuerpo, (llamadas gutatta), que miden alrededor de 1 centímetro, o ser más grandes, mayores de 5 centímetros llamadas grandes placas e, incluso, ocupar más del 80% de la superficie del cuerpo, que es a lo que llamamos eritrodermia.Las lesiones se localizan sobre todo en las caras de extensión, de roce de codos y rodillas. También son muy frecuentes en la zona baja, central de la espalda, zona lumbar y, en el cuero cabelludo. Es importante saber que la psoriasis no hace caer el pelo, no produce alopecia. Las uñas también pueden verse afectadas en diferentes formas y grados, desde pequeñas depresiones en la uña (piqueteado) a levantamiento de la zona más distal, del borde, que se confunde con frecuencia con infecciones hongos,por es lo que se llama la mancha de aceite o bien engrosar la tabla de la uña, laonicodistrofia o hacerla perder, la onicolisis.También pueden aparecer lesiones en los pliegues del cuerpo, en las axilas, las ingles, es la psoriasis invertida, porque sale en zonas de flexión y no de extensión de roce como la mayor parte de los casos.También puede afectar a las palmas de las manos y las plantas de los pies con lesiones pequeñitas, como puntos de centro blanco, las escamas y borde rojo, o pústulas, acúmulos de pus en el arco plantar o en el centro de la mano, o engordarse mucho la piel, lo que llamamos queratodermia. En este caso se reduce mucho la flexibilidad y se pueden hacer grietas o fisuras, muy dolorosas.
  • ¿Cómo se trata la Psoriasis?  La psoriasis puede ser tratada localmente (directamente sobre la zona afectada) o con medicamentos orales, subcutáneos, intramusculares o intravenosos.Los tratamientos locales o tópicos suelen ser antiinflamatorios, debido a que la base de la enfermedad es una inflamación. Lo más utilizado son los corticoides de diferente potencia según dónde se localice o lo gruesas que sean las lesiones. Por ejemplo, en zonas de piel fina (como son los pliegues), en niños y en lesiones que no son muy elevadas, suelen prescribirse corticoides de menor potencia. En cambio, en las plantas de los pies, los codos, las rodillas, el cuero cabelludo o en lesiones que son gruesas se recetan corticoides de potencia alta. Para la psoriasis del cuero cabelludo es más cómodo la utilización de medicamentos integrados en champús.El inconveniente de los corticoides son sus efectos secundarios, por ello su uso debe ser limitado. Si se utilizan de manera constante la piel se volverá más fina, puede que se atrofie, que se dilaten los capilares, aparezca vello e inclusogranitos con pus.También se prescriben otros tópicos como son los derivados de la vitamina D. Son buenos para reducir la inflamación, las divisiones celulares de la piel y las escamas. Si se usa una cantidad excesiva puede llegar a traspasar el calcio de los huesos a la sangre produciendo hipercalcemia (exceso de calcio en la sangre).

    Otros antiinflamatorios útiles son los inhibidores de la calcineurina. Son menos eficaces que los corticoides porque son menos potentes, pero al no producir atrofia en la piel, son mejores para las zonas de piel más fina (cara y pliegues).

    Sea cual sea el tratamiento utilizado, es importante que se extienda bien y que penetre en las zonas de la piel afectadas, por lo que se aconseja que se utilice la cantidad suficiente pero no exagerada, ya que si la piel no absorbe el producto, el tratamiento no servirá. Para un mejor funcionamiento habría que eliminar primero la capa de escamas, lo cual se consigue con alquitranes utilizados durante el baño o en el champú y con ácido salicílico. Si la enfermedad no mejora y continúa empeorando con estos tratamientos, o desde el principio tiene demasiadas lesiones para aplicar crema en todas, o su localización altera mucho la vida del paciente, se emplean los fármacos sistémicos que pueden administrarse vía oral, subcutánea, intramuscular o intravenoso. Dentro de los fármacos sistémicos tendríamos en primer lugar los fármacos sistémicos clásicos que tienen efecto inmunosupresor y frenan la respuesta autoinmune, lo que implica una mejoría rápida de la enfermedad. Estos fármacos no se emplean como tratamientos continuos durante mucho tiempo, sino que se alternan con la denominada terapia rotatoria. Los más utilizados son el Metotrexato, la ciclosporina o el Etretinato.

    En los casos en que estas sustancias no funcionan porque las lesiones no mejoran o porque producen ciertos efectos secundarios en el paciente, entonces se considera el uso de los fármacos llamados biológicos. Reciben este nombre porque son proteínas similares a las humanas producidas mediante técnicas de biología molecular. Todos los medicamentos tópicos o sistémicos tienen «pros y contras», ninguno es perfecto. No hay un medicamento ideal y, por esto el dermatólogo indicará a cada paciente el fármaco que mejor le vaya en función de sus características particulares.

    En general, la psoriasis se beneficia de la exposición al sol, porque la franja de radiación llamada ultravioleta causa una reducción, un freno en la actividad inflamatoria de la piel. Podemos, por tanto, usar al sol como aliado, siempre y cuando conozcamos bien sus efectos negativos para que nuestra piel no se vea perjudicada. En este efecto beneficioso se basa otra modalidad terapéutica de la Psoriasis que es la Fototerapia con UVA o UVB de banda estrecha, o la Fotoquimiterapia con psolarenos y UV las cuales deben ser indicadas.

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El acné es una afección que afecta al folículo pilosebáceo de la piel. Se denomina habitualmente acné polimorfo porque tiene muchas formas y muchos tipos de lesiones elementales. así puede presentar comedones abiertos o cerrados (espinillas), pápulas, pústulas, nódulos o quistes. Es más frecuente la afección facial aunque en ocasiones se afecta la espalda, hombros y tórax.

Provoca un trastorno estético y ocasionalmente las lesiones más inflamatorias pueden provocar dolor. Puede dejar secuelas cicatriciales para siempre si el acné es profundo y no se corrige a tiempo.

La edad más frecuente de comienzo es la adolescencia, cuando las hormonas comienzan a estimular la glándula sebácea, pero es totalmente erróneo pensar que es una enfermedad exclusiva de la adolescencia pues hay acnés que empiezan mucho más tarde y otros duran hasta más allá de los 40 años.

Los factores implicados en la génesis del acné son las hormonas, condicionantes genéticos de la persona, estrés, cosméticos inadecuados. No es cierto que se trata de falta de higiene o de mala alimentación. No existen evidencias claras sobre la influencia de la dieta en el acné. No es una enfermedad más común en personas con sobrepeso.

Existen muy diversos tratamientos para el Acné. a pesar de ser una patología muy común y en principio no grave tiene una gran complejidad terapéutica y requiere mucha experiencia para manejar correctamente la terapia antiacneica. a la hora de iniciar un tratamiento hay que tener presentes varios factores:

  • Tipo de acné: No se trata igual un acné comedoniano incipiente que un acné pápulopustuloso más inflamatorio.
  • Extensión: no pondremos el mismo tratamiento si un acné abarca un trocito de la frente y nariz, que si abarca toda la cara y tronco.
  • Tiempo de evolución: es diferente el tratamiento en el caso de un acné que está comenzando a salir que un acné que lleva años de evolución.
  • Tratamientos previos realizados: el tratamiento será diferente si acude un paciente a la consulta que ya ha realizado varios tratamientos y han fracasado que si es un acné que no ha sido tratado de antemano, ya que en el primer caso pasamos a un segundo escalón terapéutico alternativo.
  • Secuelas cicatriciales: El Acné puede provocar unas marcas superficiales y transitorias en la piel, que se resuelven con el tiempo y tratamientos adecuados o puede provocar cicatrices más profundas permanentes. En este caso hay que tratarlo más intensamente y con tratamientos más fuertes para evitar que siga provocando cicatrices que permanecerán en el futuro.
  • Tipo de piel: a la hora de indicar un tratamiento antiacneico debemos tener presente el tipo de piel del paciente, ya que el acné no siempre asienta sobre un mismo tipo de piel. El paciente puede tener la piel grasa, o mixta, ser una piel gruesa o delgada, sensible o no, intolerante, alérgica …por lo que hay que tener cuidado ya que algunos tratamientos Antiacneicos pueden irritar y no siempre es predecible de antemano.
  • Motivación del paciente y grado de afectación psicológica: Esto también se debe valorar a la hora de iniciar un tratamiento ya que vemos muy diferentes grados de afectación psíquica. Un acné puede ser levísimo y sin embargo el paciente lo puede vivir con mucha ansiedad, puede no querer casi ni salir de casa y estar acomplejado por el acné y otro paciente presenta un acné mucho más severo y le da igual, viene arrastrado por la madre y le produce absoluta indiferencia. En el primer caso hay que poner un tratamiento mucho más intensivo y en el segundo hay que poner un tratamiento lo más simplificado posible, pues de antemano se que si le indico un tratamiento complejo no lo va a realizar, lo va a comprar y se va a quedar “ aparcado” en el baño.
  • Cosmética habitual: se debe conocer toda la cosmética que utiliza el paciente ya que son muchos los productos cosméticos que agravan el acné. Debemos preguntar por los productos de higiene, hidratantes, maquillajes, cremas de sol…

Además de tener presente todos estos factores es necesario conocer los diferentes tratamientos existentes tanto tópicos como orales, saberlos manejar y conocer los efectos secundarios que pueden ocasionar para tratar de evitarlos o advertirlos. Así lo que parece un simple acto de ver una cara y recetar unos productos es mucho más complejo de lo que parece y ello convierte al acné uno de los retos diarios de la dermatología. Me atrevo a afirmar que hoy en día más del 90 % de los pacientes con acné se curan si están bien tratados por un Dermatólogo, aunque esto en algunos casos lleve algo de tiempo pudiendo optar por diferentes tratamientos en función de la respuesta terapéutica de caso y de la tolerancia al tratamiento hasta conseguir la curación completa.

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  • ¿Qué son las verrugas?
    Las verrugas son pequeñas tumoraciones benignas que pueden ser de origen infeccioso o genético y afectan a las capas superiores de la piel o mucosas. En el caso de verrugas infecciosas el agente causal es el virus del papiloma humano ( VPH) Hasta la fecha se han aislado más de 70 tipos diferentes de VPH sin completarse del todo la clasificación de éstos.
  • ¿Quién puede tener verrugas?
    Las verrugas constituyen una enfermedad de difusión universal que afecta preferentemente a niños y gente joven. Parece ser que es necesaria una cierta predisposición genética para sufrir la infección. El 10% de la población infantil padece verrugas. Cuando la piel está dañada existe más facilidad para el contagio. Esto explica que las personas que se comen las uñas tengan más verrugas.
  • ¿Cómo se adquieren las verrugas?
    Tras el contacto con personas que tengan verrugas, aunque el PVH tiene poca infectividad. No se conoce el periodo de incubación con exactitud y los datos recogidos apuntan a un periodo que va desde cuatro semanas a ocho meses. La autoinoculación directa determina la aparición y la posterior diseminación de nuevas verrugas. Esta necesita de un número alto de partículas virales, además de una rotura de la capa cornea, la más externa de la piel, para multiplicarse en la epidermis. El papilomavirus se puede transmitir de persona a persona. Las verrugas pueden afectar la piel y las mucosas. Por lo general se resuelven sin dejar cicatriz. Debido al rascado, pueden adoptar una disposición lineal, aunque a veces se pueden diseminar adoptando una disposición exantemática. Las características morfológicas de las verrugas vienen determinadas por la localización, la edad y el sexo del paciente.

 

  • ¿Qué son las verrugas vulgares?
    Las verrugas vulgares son las más frecuentes y son producidas por los serotipos 2 y 4. Pueden ser únicas o múltiples. Las zonas mal irrigadas a nivel de los dedos son particularmente favorables, dado que la infección se ve favorecida por la falta de resistencia y la mala irrigación de la zona. Inicialmente, la verruga es del tamaño de una cabeza de alfiler y resulta difícil diferenciarla de una verruga plana juvenil. Se observa un nódulo protuberante y duro del mismo color de la piel.La verruga va aumentando de tamaño gradualmente debido a un exceso de queratinización, y su superficie se hace rugosa con un punteado negruzco. La localización de la verruga es un factor decisivo para determinar su morfología. En los pacientes inmunodeprimidos puede observarse una diseminación extensa de verrugas relacionada con el descenso de la inmunidad celular.
  • ¿Cómo evolucionan las verrugas?
    Las verrugas vulgares pueden resolverse espontáneamente, sin dejar cicatriz, tras un periodo de tiempo muy variable, que oscila entre semanas, meses o incluso años. Una transformación inflamatoria de la verruga indica la reacción defensiva del organismo en su intento por deshacerse del virus. A veces ocurren resoluciones espontáneas. Diversos estudios a largo plazo han demostrado que al menos el 60% de las lesiones se resuelven en 2 años dejados a su libre evolución. No obstante, en los pacientes adultos, existe aumento del riesgo de cáncer en las zonas donde existan verrugas genitales por lo que estas deben ser tratadas siempre.
  • ¿Cómo tratar las verrugas?
    Las verrugas se consideran una enfermedad infecciosa autolimitada de origen vírico, por lo que su tratamiento no debe ser nunca demasiado agresivo evitando tratamientos que dejen cicatriz. El tratamiento de las verrugas dependerá del tipo de las mismas, de su número, tamaño y localización, de la experiencia del médico y del deseo del paciente. Se recomienda siempre un tratamiento conservador dada la tendencia a la resolución espontánea de las verrugas. Si las verrugas no desaparecen solas pueden tratarse con líquidos irritantes para estimular las defensas del organismo contra el virus y queratolíticos para disminuir el tamaño de estas. En caso de que estos no sean eficaces pueden emplearse métodos como la crioterapia, el bisturí eléctrico o el láser. A veces el tratamiento es muy doloroso y poco eficaz, ya que la naturaleza del virus es cambiante y su resistencia muy variable. A menudo el paciente se desanima tras varias sesiones de tratamiento, aunque debe continuar tratandolas hasta que desaparezcan para evitar al menos el crecimiento y la diseminación. el número de sesiones de tratamiento es muy variable y no depende de factores predecibles ya que hay verrugas que se van en una sola sesión y otras son muy rebeldes siguiendo exactamente el mismo procedimiento terapeútico.
  • ¿Puede uno tratarse las verrugas?
    Sin duda, siempre que sea una verruga vírica. Uno puede equivocarse si no tiene un diagnóstico correcto y terminar tratando algo más complicado que una verruga. Para el dermatólogo el diagnóstico es sencillo y rápido, lo que le proporcionará mayor tranquilidad.
  • ¿Qué hay de cierto en los remedios caseros?
    Dado que las verrugas, especialmente en los niños, pueden desaparecer solas y la gran influencia de la disposición psicológica en la curación de las verrugas, es difícil creer que un remedio casero sea realmente eficaz.Una Variante particular de verrugas viricas son los Moluscos contagiosos muy comunes en la infancia que se diseminan más rápido que los papilomas y se resuelven con mayor facilidad con Curetaje, Crioterapia…Estos se contagian a menudo en piscinas de agua climatizada.

Existen otras variedades de verrugas que no son víricas ni contagiosas como son las verrugas seborreicas propias de la edad, los fibromas péndulos, y cientos de pequeñas lesiones tumorales dermatológicas con aspecto verrucoso pero que no son tales, como los nevus verrucosos, angiomas, e incluso lesiones cancerígenas que a simple vista parecen verrugas sin más. por ello antes de realizar algún tratamiento es imprescindible un diagnóstico dermatológico correcto.

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  • ¿Qué es el Eccema?Es una patología inflamatoria de la piel que tiene muchas variantes y diferentes presentaciones.Entre los síntomas del eccema figuran los siguientes: sequedad de piel, zonas enrojecidas con descamación y picor, a veces exudación de la zona si el eccema es muy agudo o se sobreinfecta, piel gruesa si el eccema es más crónico y esté muy rascado (eccema liquenoide), en palmas y plantas, engrosamiento, pequeñas “burbujas en la piel” y a veces grietas y fisuras en ocasiones dolorosas. El área afectada es muy variable en función de las diversas modalidades de eccemas y de los factores externos agravantes.Uno de los tipos de eccema más conocidos y frecuentes es la llamada Dermatitis Atópica muy frecuente en la infancia y que tiende a mejorar con la edad, aunque en ocasiones persiste en la edad adulta. la Dermatitis Atópica no tiene curación definitiva a corto plazo pero en general tiene facil control y suele responder bien a las terapias que disponemos actualmente. si está bien controlada por un Dermatólogo no hay riesgos de secuelas o efectos secundarios por los temidos Corticoide.Más complicado de controlar es la Modalidad de Eccema crónico palmoplantar. en este caso a veces es necesario terapias sistemicas que presentan más efectos secundarios.
  • ¿Cuál es la causa del Eccema?Pueden existir factores hereditarios, es decir lo que llamamos predisposición genética. El hecho de tener predisposición genética a presentar una patología no quiere decir que esta patología esté presente desde el nacimiento. a menudo el paciente se extraña cuando le decimos que se debe a factores genéticos y afirma no haber padecido previamente esa enfermedad por lo que piensa que debe haber una causa que lo provoque. los padecimientos con predisposición hereditaria no necesariamente están presentes desde el nacimiento sino que esta predisposición genética provoca la patología en un momento de la vida sin que haya una causa concreta. por poner un ejemplo uno puede tener predisposición genética a la Hipertensión arterial, a la artrosis… y eso no quiere decir que lo tenga desde siempre, surge a determinada edad. Ahora bien, no todos los eccemas se deben a dicha predisposición, los hay provocados por factores exógenos como son los eccemas irritativos o alérgicos. estos pueden deberse al contacto con substancias irritantes como jabones abrasivos, exceso de agua muy clorada, lejías, productos capilares fuertes, barnices, tintes, productos químicos y un largo etcetera. estos eccemas son más fáciles de curar evitando el contacto con la substancia provocadora utilizando regularmente guantes. Debo aclarar que gran parte de los eccemas son mixtos, es decir una predisposición genética junto con agresiones repetidas que agreden pieles más frágiles y predispuestas.

Consejos para pacientes con Eccemas

  • Mantenga la piel hidratada Siga las recomendaciones del dermatólogo para la higiene diaria, ya que según el tipo de piel variarán las necesidades.
  • Evite jabones fuertes.
  • Tras el baño, secar suavemente con una toalla, sin frotar, para quitar el exceso de agua y dejar la piel un poco húmeda.
  • Para ayudar a mantener la piel hidratada, aplique una crema hidratante sin perfume en todo el cuerpo justo después del baño y varias veces al día.
  • Aplique el tratamiento pautado por su dermatólogo durante el periodo indicado.

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  • Las enfermedades provocadas por hongos de la piel se denominan Micosis. Pueden afectar a la piel a las uñas , al cuero cabelludo y a las mucosas. Hay muchos tipos de hongos. unos son saprofitos y suelen vivir en la piel sin provocar patología, otros son oportunistas, es decir provocan patología solo en determinadas condiciones como cuando bajan las defensas y por último estan los patógenos que casi siempre que estan presentes provocan patología. los dos tipos más comunes de hongos que causan patología son las cándidas y los Dermatofitos. También es frecuente la Pitiriasis versicolor. Esta está provocada por un hongo que vive normalmente en la piel y dependiendo de ciertos condicionantes de la misma no muy claros prolifera y provoca la pitiriasis. Esta micosis no es contagiosa. la fabrica la propia piel del paciente. Es fácil de tratar, responde en general bien a los tratamientos tópicos y tiene cierta tendencia a la recidiva aunque con una cadencia imprevisible. El brote cura en una semana pero durante algún tiempo persisten manchas blancas porque el hongo ha eliminado la melanina y lleva un tiempo que el color vuelva a la normalidad, pero el paciente debe ser consciente de que está curado aunque no vea la piel restablecida. en caso de duda el dermatólogo determina si el hongo está activo o está curado.
    Debo aclarar que tener manchas blancas no es sinónimo de hongos, ya que existen muchas enfermedades dermatológicas que provocan una despigmentación de piel que no corresponden con micosis.

Otro tipo de Micosis muy común son las Candidiasis. Estas son provocadas por un hongo llamado Cándida. Normalmente es un oportunista y crece cuando las defensas bajan por motivos locales o generales o cuando se descompensa la flora bacteriana. Es muy frecuente la candidiasis oral y la Candidiasis genital. La candidiasis genital en mujeres la trata a menudo el Ginecólogo y en varones a veces el Urólogo. A veces son sencillas de curar sobre todo cuando transcurren tras la ingesta de un antibiótico y en ocasiones son muy rebeldes y con mucha tendencia a la recidiva sobre todo la candidiasis genital crónica en mujeres. Tambien se puede padecer candidiasis cutánea, más frecuente en pliegues o candidiasis generalizada por toda la piel.

Y por último tenemos los Dermatofitos que producen diversas patologías, antaño conocidas como Tiñas. Existen muchos tipos de dermatofitos y pueden provocar micosis en el Cuero cabelludo ( provocando a veces Alopecia), en la piel y en las uñas. Otro error común es asociar la patología ungueal a las micosis. Es frecuente encontrar diagnósticos de hongos en las uñas cuando no los hay. Hay muchas patologías que alteran las uñas y no siempre son hongos. Para establecer con certeza un diagnóstico de Onicomicosis ( hongos de las uñas) es conveniente realizar cultivo para cerciorarse y no aplicar un tratamiento a ciegas.
Existen otros tipos de hongos profundos pero estos son mucho menos comunes.

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  • El cáncer de piel es sin duda el cáncer más frecuente del organismo. Existen varios tipos de cáncer de piel, si bien los dos más importantes son los Carcinomas y los Melanomas. La frecuencia de Carcinoma es muy superior a la del Melanoma.
    Dentro de los carcinomas hay 2 tipos fundamentales:

El carcinoma Basocelular el más frecuente y el menos agresivo. Este carcinoma aparece fundamentalmente en personas de piel clara y en zonas expuestas a sol a lo largo de años. Este cáncer tiene un curso muy lento y es muy poco agresivo ya que es excepcional que metastatice a otros órganos. Normalmente se cura con cirugía convencional, con Crioterapia, Imiquimod, terapia Fotodinámica y en casos excepcionales requiere una cirugía más compleja que es la cirugía de Mohs. Es un tumor a veces difícil de diagnosticar ya que puede ser de tamaño muy reducido y del mismo color de la piel.

El carcinoma Espinocelular es más agresivo porque ocasionalmente puede provocar metástasis en otros órganos. Suele aparecer primero una lesión previa y con el tiempo sobre esta pequeña lesión aparece el carcinoma. La lesión previa es la Queratosis solar y debe tratarse para evitar la transformación en carcinoma. En este tumor el sol es también el principal desencadenante conocido y por ello es mucho más frecuente en zonas expuestas al sol.

Y por último tenemos el Melanoma. Este tipo de cáncer de piel es sin duda el más agresivo, aunque afortunadamente es el menos frecuente. Puede aparecer sobre una peca (Nevus) o directamente en la piel sana sin lesión previa. Suele ser una mancha negra o una lesión elevada, con borde irregular, varios tonos, asimétrica, a veces es roja, a veces es sangrante. Hay que acudir pronto al dermatólogo si una peca cambia o si aparece una lesión de estas características, pues aquí el diagnóstico precoz es fundamental para la curación. Este tumor es muy agresivo y metastatiza muy pronto siendo en algunos casos con desenlace fatal si no se coge a tiempo.

Sobre la influencia del sol en el melanoma hay cierta controversia, la teoría más actual es que el factor de riesgo no es el sol de diario a lo largo del tiempo como sucede con los carcinomas sino que es debido a radiaciones intensas puntuales en edades precoces. Por tanto la quemadura solar en la infancia es un factor de riesgo. Otros factores de riesgo son el fototipo I (piel muy clara) y los antecedentes familiares de Melanoma.

Toda persona de piel clara con presencia de varias pecas deberá acudir a menos 1 vez al año al Dermatólogo para revisión de las pecas y de esta manera poder detectar cambios en las mismas con Dermatoscopia que hagan sospechar la aparición inminente de melanoma o el melanoma ya instaurado en una fase muy precoz.

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